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La malaria è un importante causa di mortalità tra i viaggiatori. I principali fattori di rischio per la mortalità sono stati identificati nel ritardo della diagnosi e nella terapia, nell’età avanzata. Le quattro specie di plasmodio (Falciparum, Vivax, Ovale, Malariae) possono essere trasmesse durante un singolo pasto (puntura) della zanzara anopheles femmina che richiede acqua e calore per riprodursi (e quindi per trasmettere la malaria) vedi ciclo vitale.

Per la riproduzione del falciparum la temperatura non deve scendere sotto i 18° C. La trasmissione può avvenire durante tutto l’anno nelle
regioni in cui la temperatura è costantemente sopra i 24° C.
In regioni con temperature più basse la trasmissione tende a seguire ritmi stagionali. La zanzara anopheles femmina vive da tre a sei settimane (vedi dettaglio).

Può volare per circa 1-2 Km. ma la possibilità di trasporto passivo con gli aeroplani (malaria degli aeroporti) deve essere tenuta in considerazione.
Il volo della zanzara anopheles è silenzioso ed il morso non provoca né prurito né dolore. Solo le femmine sono ematofaghe, pungono dopo il crepuscolo.
Nell’Africa a sud del Sahara, dall’80 al 90% delle punture avvengono dopo la mezzanotte. Il rischio di contrarre la malaria aumenta con il numero di punture. Le misure di protezione meccanica sono molto importanti e consistono nell’uso di repellenti cutanei e zanzariere. I repellenti sono efficaci contro vari tipi di zanzare ma anche contro pulci, zecche, mosche, etc. Le regole di sicurezza per l’uso dei repellenti sono: applicare sulle aree esposte (i vestiti possono essere impregnati di insetticidi); non applicare sulle mucose o su lesioni della pelle; rispettare le controindicazioni per i bambini, le donne in gravidanza e quelle che allattano.

La malaria è una malattia infettiva causata da protozoi del genere Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae) trasmessi all’uomo da zanzare femmine del genere Anopheles (foto a destra).

Il 40% della popolazione mondiale vive in aree in cui la malaria è endemica.
Il periodo di incubazione è approssimativamente di 7-14 giorni per l’infezione da P. falciparum, 8-14 per P. vivax e P. ovale, e di 7-30 giorni per P. malariae. Per alcuni ceppi di P. vivax l’incubazione si può protrarre per 8-10 mesi; tale periodo può essere ancora più lungo per P. ovale.
La chemioprofilassi antimalarica a dosaggi inadeguati può prolungare il periodo di incubazione. I segni ed i sintomi di malaria sono variabili.

Nella maggior parte dei casi essa esordisce con febbre accompagnata da altri sintomi quali cefalea, mal di schiena, brividi, sudorazione profusa, mialgie, nausea, vomito, diarrea, tosse. La diagnosi di malaria deve essere presa in considerazione per tutti i soggetti che presentino tale sintomatologia e che abbiano soggiornato in Paesi in cui è presente la malaria ed è opportuno procedere immediatamente all’esame diretto del sangue periferico del paziente per la ricerca dei parassiti malarici.
Il quadro clinico può presentarsi fortemente atipico in persone sottoposte a chemioprofilassi antimalarica a dosaggi inadeguati o con farmaci non più efficaci per fenomeni di resistenza, o che siano parzialmente immuni dopo lunghe permanenze in aree endemiche, nonché nella prima infanzia.
Si ricorda che le infezioni da P. falciparum non trattate possono provocare insufficienza renale, edema polmonare, coma e progredire fino alla morte. Soggetti che sono stati per lunghi periodi residenti in aree endemiche per malaria possono presentare formi parassitemiche asintomatiche. Sulla base dei dati nazionali, si osserva che la quasi totalità dei decessi dei viaggiatori a breve termine è avvenuta poiché non era stata posta diagnosi tempestiva di malaria e, quindi, non era stata attuata per tempo la specifica terapia.

Aree a differente rischio di malaria
A	in questa zona i rischi di contrarre la malaria sono generalmente bassi e stagionali. Non esistono rischi in molte aree (per esempio quelle urbane). P. falciparum assente o sensibile alla clorochina. Per l'eventuale profilassi attenersi alla tabella
B	basso rischio nella maggior parte di questa zona. La sola clorochina dà protezione contro il P. vivax. Per la profilassi attenersi alla tabella
C	in Africa, alto rischio nella maggior parte della zona C. Basso rischio nella maggioranza delle aree di questa zona in Asia ed in America, ma molto alto in parti del bacino amazzonico. Per la profilassi attenersi alla tabella

Infezione da P. falciparum (le fasi dell'infezione)

Viene denominata terzana maligna perché gli accessi febbrili si ripetono ogni terzo giorno e perché la malattia ha sovente una prognosi infausta. Molto spesso, soprattutto nella fase iniziale, la febbre si presenta elevatissima e senza carattere di periodicità.
P. falciparum tende a parassitare le emazie mature e può arrivare ad infettare oltre il 50% dei globuli rossi. L'incubazione è breve e durante questo periodo possono presentarsi alcune manifestazioni prodomiche: edemi, cefalea, stanchezza, nausea, anoressia. Poi insorge la febbre, con cefalea intensa, nausea, vomito, dolori epigastrici, mialgie; obiettivamente si rileva epatomegalia. A volte la sintomatologia è più impegnativa: febbre molto elevata, delirio, ipotensione, disidratazione, ittero e vomito incoercibile, ma, ciò nonostante, può regredire in pochi giorni con un trattamento tempestivo e mirato. I pazienti con un certo grado di immunità specifica tendono a guarire spontaneamente dopo circa quindici giorni di ipertemia. Nei soggetti privi di protezione immunitaria può invece manifestarsi l'accesso pernicioso, caratterizzato da un'eccezionale intensità dei sintomi sopra descritti oppure da una dominante sintomatologia d'organo che maschera il quadro clinico malarico.

Le alterazioni di più frequente riscontro sono localizzate a livello cerebrale, cardiaco, epatico, renale ed intestinale. Spesso il paziente, lamentando forti cefalee, presenta prima turbe nel comportamento, agitazione psico-motoria, convulsioni, e poi entra in coma. La febbre è continua e molto elevata, accompagnata da dolori addominali, nausea, vomito (con tracce di bile e sangue fresco), diarrea o dissenteria con conseguente disidratazione; il fegato è ingrossato e molle, c'è ittero e le urine contengono bilirubina; frequentemente si rilevano anche tachicardia ed insufficienza renale. Tali alterazioni sono dovute all'occlusione dei piccoli vasi degli organi nei quali sono andate accumulandosi le emazie parassitate dagli schizonti. Gli antigeni parassitari adesi alla loro superficie hanno

capillare cerebrale stipato di eritrociti, ipertrofici e deformati, contenenti schizonti di P. falciparum in corso di sviluppo.

infatti formato "tubercoli" che tendono a farle aderire all'endotelio dei capillari. Questa citoaderenza provoca rallentamento o blocco della circolazione, anossia (ed infarto) degli organi colpiti nonché complicanze di gravità non correlata, ovviamente, alla parassitemia riscontrabile a livello del sangue periferico.
In rapporto all'alta carica parassitaria può svilupparsi una sindrome da coagulazione intravascolare disseminata, dovuta all'immissione nel torrente circolatorio di tromboplastine liberatesi per l'emolisi. Ne conseguono complicanze renali (glomerulonefrite acuta, oligo-anuria, proteinuria, iperazotemia), polmonari (broncopolmonite, polmonite, edema polmonare) e cerebrali.
Un'altra possibile complicanza è rappresentata dalla febbre ittero-emoglobulinurica, durante la quale, a seguito di emolisi intravascolare, si eliminano urine color caffé; segue una progressiva contrazione della diuresi fino all'anuria.
Mortale nel 25% dei casi, sembra che tale complicanza possa essere correlata all'uso del chinino oppure che insorga in seguito ad una parziale perdita di immunità che favorirebbe l'emolisi in caso di reinfezione. L'impiego del chinino nelle aree di clorochino-resistenza potrebbe pertanto far registrare un incremento della frequenza di questa complicanza.
Talvolta la malaria causa immunodepressione, che consente lo sviluppo di gravi sepsi da batteri Gram-negativi. In questo caso l'accesso pernicioso è algido, cioè caratterizzato da collasso circolatorio, ipotensione, ipotermia, pallore, intensi dolori addominali, vomito, diarrea, crampi muscolari.
L'immunodepressione causata da P. falciparum, alternando il rapporto tra T-linfociti helper e suppressor, può portare ad un abnorme sviluppo di B-linfociti infettati da virus di Epstein-Barr e, quindi, al linfoma di Burkitt.

Infezioni da P. vivax (le fasi dell'infezione)

Il periodo di incubazione, generalmente 13-17 giorni, può protrarsi per mesi.
Poiché P. vivax predilige i reticolociti, la parassitemia è in genere limitata al 2-5% dei globuli rossi. Le due denominazioni di questa forma, terzana benigna e malaria primaverile, riconoscono motivazioni diverse. La prima si riferisce infatti alla periodicità dell'accesso febbrile, che, dopo una fase irregolare, interviene ogni terzo giorno ed al fatto che l'evoluzione dell'infezione non è quasi mai infausta.
La seconda, invece, sottolinea la presenza di meccanismi adattativi nella specie, che nelle aree sub-tropicali, temperate e fredde, a causa dello sviluppo iniziale di soli ipnozoiti, spesso da luogo alla crisi malarica acuta addirittura nella primavera dell'anno successivo a quello dell'infezione, in sincronia con l'aumento della densità dei vettori.
Il quadro clinico non presenta alcun tratto patognomonico. Va comunque ricordato che in questa forma l'epatomegalia è costante, mentre di rado si rileva splenomegalia.
I casi diagnosticati e sottoposti ad adeguato trattamento farmacologico si risolvono in tempi brevi, anche se in non pochi casi la guarigione è soltanto apparente. Accade infatti, con una certa frequenza, che a distanza di settimane o mesi si producano recrudescenze (dovute alla ripresa attività dei plasmodi presenti nel sangue) o recidive (dovute agli ipnozoiti epatici).

Infezione da P. ovale (le fasi dell'infezione)

Il periodo di incubazione è di 12-20 giorni, talora di mesi.
Anche in questo caso il plasmodio infetta i reticolociti, cosicché soltanto il 2-5% delle emazie risulta parassitato. L'accesso d'esordio è quindi attenuato, talvolta assente. I parossismi febbrili si manifestano ogni terzo giorno e si esauriscono spontaneamente dopo 6-10 episodi (terzana benigna). Per 4-5 anni possono aversi recidive.
Sotto il profilo clinico, l'infezione è simile a quella da P. vivax, ma con connotati di ancora minore gravità.

Infezione da P. malariae (le fasi dell'infezione)

Dopo un periodo d'incubazione di 23-69 giorni, durante il quale non si formano ipnozoiti, i

sindrome nefrosica conclamata (edemi, ascite, ecc.) in un bambino con infezione da P. malariae

parassiti invadono gli eritrociti più vecchi, per cui inizialmente si ha un limitato numero di
cellule infette ed i sintomi dell'accesso primario sono spesso molto modesti.
I parossismi si ripetono ogni quarto giorno (malaria quartana), con uno stadio freddo più lungo e sintomi più accentuati durante la fase febbrile; la sudorazione è talora accompagnata da colassi. Un reperto comune è la proteinuria, associata nei bambini ad altri segni di sofferenza nefrosica, quali ipoprotidemia, edemi, ascite e poi insufficienza renale.
Si suppone che il danno renale sia determinato dall'accumulo nei glomeruli di immunocomplessi circolanti in presenza di un eccesso di antigene, come nelle infezioni croniche.
Questa sindrome non regredisce con la somministrazione di steroidi. L'infezione può concludersi con la guarigione spontanea, ma una latente e bassa parassitemia può persistere per molti anni, con recrudescenze che continuano a manifestarsi periodicamente perfino per 50 anni!

Malaria e gravidanza

La malaria in una donna gravida aumenta il rischio di morte della madre, di aborto, di parto di feto morto e di morte neonatale.
Non andare in zone malariche a meno che non sia assolutamente necessario.
L'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) consiglia alle donne gravide di non andare in vacanza in aree in cui ci sia trasmissione di P. falciparum clorochino-resistente.

essere estremamente diligenti nell'uso di misure di protezione contro le punture di zanzare;
utilizzare per profilassi la clorochina e il proguanil;
nelle aree con clorochino-resistenza del P. falciparum si deve usare l'associazione clorochina-proguanil nel primo trimestre di gravidanza; la meflochina può essere data solo dal 4° mese in avanti;
non usare la Doxiciclina per profilassi;
cercare immediatamente assistenza medica se si sospetta la malaria e fare l'autotrattamento di emergenza (famaco di scelta è il chinino) solo se non è possibile trovare immediatamente un medico. Si deve ricorrere ad un medico comunque dopo l'autotrattamento.

Malaria e donne potenzialmente gravide

Sia la meflochina che la doxiciclina possono essere usate per profilassi ma si dovrebbe evitare una gravidanza durante il periodo in cui si assumano tali farmaci e nei tre mesi successivi alla sospensione della meflochina e nella settimana successiva alla sospensione della doxiciclina.
Se si verificasse una gravidanza durante il periodo nel quale viene fatta la profilassi antimalarica (a meno che questa non venga effettuata con clorochina e proguanile) il medico della donna deve informare la sua paziente dei possibili effetti dei farmaci sul neonato. Tuttavia, in caso di gravidanza involontaria, la chemioprofilassi non è considerata una indicazione per l'interruzione della gravidanza.

Malaria e viaggiatori a lunga permanenza

I viaggiatori che rimangono a lungo in aree malariche devono seguire le indicazioni date per il primo mese di permanenza, dopo il quale devono seguire i consigli dei medici del posto. Il rischio di seri effetti collaterali associati all'assunzione di clorochina e proguanil ad uso profilattico è basso.
I dati internazionali indicano che la meflochina non provoca seri effetti collaterali se viene usata per lunghi periodi di tempo. Il rischio di seri effetti collaterali legati all'uso della doxiciclina per lungo tempo non è ancora ben conosciuto.

deve essere costante l'adozione di misure di protezione individuale contro le punture di zanzare;
continuare a prendere la chemioprofilassi antimalarica raccomandata, a meno che i medici locali con esperienza di malaria suggeriscano una più efficace e sicura alternativa (es. una profilassi antimalarica adatta alla trasmissione stagionale);
essere preparati per un'attacco di malaria: conoscere i sintomi della malattia e identificare in anticipo i medici locali che abbiano esperienza nel trattamento della malaria. Se questo non può essere fatto (ad es. durante un viaggio per via terrestre) si dovrebbe portare con sè una quantità adeguata di antimalarici per autotrattamenti (es. 3 cicli di trattamento per un viaggio di 6 mesi);
avere sempre disponibili antimalarici per praticare l'autotrattamento in caso di emergenza e nel caso non sia reperibile un medico;
chiunque abbia assunto più di 300 mg. di clorochina la settimana per più di 5 anni dovrebbe essere sottoposto 2 volte l'anno ad uno screening per rilevare alterazioni precoci della retina (lo screening dovrebbe iniziare dopo i 3 anni se si assume giornalmente una dose di 100 mg.).

L'autotrattamento della malaria comporta che il viaggiatore abbia ricevuto precise informazioni sulle modalità di utilizzo dei farmaci. Solo se la febbre compare almeno dopo 7 giorni dopo l'arrivo in aree endemiche, e non è possibile effettuare una visita medica entro 12 ore, l'autotrattamento è controverso per i seguenti motivi: trasferisce la responsabilità della diagnosi e della terapia dal medico al paziente, una errata convinzione che la febbre dovuta alla malaria può portare ad un ritardo della gestione di un'altra malattia e il rischio di effetti collaterali può essere considerato inaccettabile.
Tuttavia un trattamento precoce è ancora il sistema migliore per prevenire la progressione verso una malaria perniciosa.

Malaria e i bambini piccoli

I bambini sono a rischio particolare poichè essi possono morire di malaria in tempi brevi.

non portare i neonati ed i bambini piccoli in aree malariche a meno che non sia assolutamente necessario;
proteggere i bambini dalle punture di zanzare; sono disponibili zanzariere per culle e lettini: tenere i bambini piccoli sotto la protezione di zanzariere nel periodo che va dall'alba al tramonto;
dare la profilassi antimalarica ai bambini ancora allattati al seno e a quelli che sono allattati al biberon poichè essi non sono protetti dalla profilassi che la madre ha eventualmente fatto prima;
la clorochina ed il proguanil possono essere somministrati con sicurezza ai neonati ed ai bambini piccoli. Per la somministrazione i farmaci possono essere indorati con marmellata, banane ed altri cibi;
non dare sulfadossina-pirimetamina o sulfalene-pirimetamina a neonati sotto i due mesi d'età;
non dare doxiciclina per chemioprofilassi ai bambini sotto gli 8 anni d'età;
tenere tutti i farmaci antimalarici al di fuori della portata dei bambini rinchiusi in contenitori che non possono essere aperti dai bambini stessi. La clorochina è particolarmente tossica per i bambini se si eccede la dose raccomandata;
consultare immediatamente un medico se un bambino sviluppa una malattia febbrile. I sintomi di malaria nei bambini possono non essere tipici cosicché la malaria deve essere sempre sospettata. Nei bambini con età inferiore ai tre mesi la malaria deve essere sospettata perfino in caso di malattia non febbrile;
la febbre in un bambino di ritorno da un viaggio in area malarica dovrebbe essere considerata sintomo di malaria almeno che non sia provato il contrario;
in caso di autotrattamento il chinino può essere somministrato senza limiti di peso o di età. La meflochina può essere utilizzata al di sopra dei 15 Kg di peso.

L'OSM sconsiglia di portare in vacanza neonati e bambini piccoli in aree malariche, in particolare dove vi sia trasmissione di P. falciparum clorochino-resistente.

Raccomandazioni per i viaggiatori diretti in aree endemiche

Nei confronti della malaria è possibile attuare tanto una profilassi farmacologica che una profilassi di tipo comportamentale; l'adozione di misure di protezione personale che da sole garantiscono un certo grado di protezione riducendo il rischio di contrarre la malattia anche fino a 10 volte, comprendono anche l'impiego di repellenti cutanei ed ambientali e indumenti adatti.
A causa delle abitudini notturne delle Anophele, il rischio di trasmissione della malaria si manifesta principalmente nel periodo intercorrente dal crepuscolo all'alba. Pertanto, per difendersi dalle punture di zanzare si consigli di:

evitare, se possibile, di uscire tra il tramonto e l'alba;
indossare abiti di colore chiaro (i colori scuri e quelli accesi attirano gli insetti), con maniche lunghe e pantaloni lunghi che coprano la maggior parte del corpo;
applicare sulla cute esposta repellenti a base di N,N-Dietil-m-toluamide (deet) o di dimetil-ftalato, ripetendo se necessario, ad esempio in caso di sudorazione intensa, l'applicazione ogni 2-3 ore;
alloggiare preferibilmente in edifici ben costruiti e in buono stato di conservazione, in quartieri moderni e che offrano sufficienti garanzie dal punto di vista igienico;
dormire preferibilmente in stanza dotate di condizionatore d'aria ovvero, in mancanza di questo, di zanzariere alle finestre, curando che queste siano tenute ben chiuse;
usare zanzariere sopra i letti, rimboccando i margini sotto il materasso, verificandone le condizioni e che nessuna zanzara sia rimasta all'interno. E' molto utile impregnare le zanzariere con insetticidi a base di permetrina;
spruzzare insetticidi a base di piretro o di permetrina nelle stanze di soggiorno e nelle stanze da letto, oppure usare diffusori di insetticida (operanti a corrente elettrica o a batterie), che contengano tavolette impregnate con piretroidi (ricordarsi di sostituire le piastrine esaurite) o le serpentine anti-zanzare al piretro.

Le zanzare sono vettori di malattie estremamente efficienti pertanto le misure preventive contro le loro punture, sono particolarmente importanti e costituiscono la base della prevenzione della malaria insieme alla chemioprofilassi.
Prodotti repellenti per gli insetti ed insetticidi a base di piretroidi possono essere spruzzati anche direttamente sugli abiti. La possibilità, soprattutto in bambini piccoli, di reazioni avverse ai prodotti repellenti per gli insetti, impone alcune precauzioni nel loro uso, ed una scrupolosa attenzione alle indicazioni contenute nei foglietti di accompagnamento. In particolare, il prodotto repellente deve essere applicato soltanto sulle parti scoperte; non dve essere inalato o ingerito o portato a contatto con gli occhi; non deve essere applicato su cute irritata o escoriata; deve essere evitata l'applicazione di prodotti ad alta concentrazione, in particolar modo per quanto riguarda i bambini; le superfici cutanee trattate vanno lavate immediatamente dopo il ritorno in ambienti chiusi o al manifestarsi di sintomi sospetti, per i quali è opportuno consultare immediatamente un medico.

aree di differente distribuzione

CHEMIOPROFILASSI ANTIMALARICA