Le Leishmaniosi sono un gruppo di malattie infettive causate dal protozoo Leishmania, agente eziologico di affezioni cutanee (bottone d'Oriente), cutaneo-mucose (o tegumentarie) e viscerali (kala-azar) che colpiscono complessivamente, nel mondo, 12 milioni di persone (ogni anno ne vengono segnalati oltre 400.000 nuovi casi). 
Si stima che in Italia la popolazione a rischio ammonti a circa 9 milioni di persone, di cui 2,4 milioni nella sola Sicilia. La prevalenza dell'infezione è stata rilevata mediante leishmanina intradermica solo in alcune regioni nelle quali si sono manifestati focolai di leishmaniosi, con risultati varianti dal 10% di Cagliari al 15% del comprensorio del Monte Argentario ed in provincia di Napoli, fino ad un massimo del 30% circa per Grosseto e Siena.

Ciclo biologico    Quando il flebotomo punge un soggetto sano, rigurgita ed inocula i promastigoti che in esso si sono sviluppati. Questi, giunti nell'ospite mammifero, si trasformano in amastigoti ed invadono le cellule del SRE, dove si moltiplicano attivamente suscitando una risposta immunitaria, in prevalenza di tipo cellulare, mediata prima da linfociti e poi anche da elementi giganti ed epitelioidi. Nei soggetti immunocompetenti l'energica reazione cellulo-mediata sembra in grado di arginare la diffusione del parassita nei tessuti e, comunque, determina immunità permanente nei confronti della specie di Leishmania in causa. Per un insieme di fattori propri sia del parassita che dell'ospite, la successiva localizzazione degli amastigoti può variare: o parassitano un numero più elevato di cellule nella sede di inoculo (leishmaniosi cutanea), o si propagano anche alle mucose (leishmaniosi cutaneo-mucosa), oppure giungono in organi particolarmente ricchi di macrofagi ed istiociti, quali fegato, milza, midollo osseo (leishmaniosi viscerale).
Amastigoti di Leishmania in cellule del sistema reticoloendoteliale. Di forma subsferica, ogni elemento mostra un nucleo rotondeggiante ed un cinetoplasto bastoncelliforme colorati in rosso-violaceo.	Ovunque si siano stabiliti, gli amastigoti danno origine, per scissione binaria, ad un elevato numero di nuovi protozoi, che fuoriescono dal citoplasma delle cellule parassitate e ne invadono altre. Assunti durante il pasto di sangue dalla femmina ematofaga di un flebotomo vettore (che non aspira il sangue direttamente dal capillare, ma assume quello che, fuoriuscito dal vaso, si raccoglie in piccole lacune del derma, avendo così modo di ingerire cellule parassitate), gli amastigoti si sviluppano in promastigoti, forme mobili grazie alla presenza di un flagello. Nel proventricolo dell'insetto si moltiplicano per scissione longitudinale e poi migrano nella valvola esofagea, dove danno origine a promastigoti infettanti.
Quando il flebotomo punge un mammifero, i promastigoti, rigurgitati ed inoculati, si trasformano di nuovo in amastigoti.

Profilassi
  
Come per tutte le infezioni trasmesse da vettori, la profilassi è piuttosto difficile ed articolata. Ovviamente è molto importante, per ogni forma di leishmaniosi, la lotta ai flebotomi condotta mediante spruzzamento intra e/o peridomiciliare di insetticidi. Purtroppo, poiché le dimensioni di questi insetti consentono loro di passare attraverso le maglie di quasi tutte le zanzariere, è difficile proteggersi in maniera meccanica dalla puntura dei flebotomi, ed è solo con zanzariere impregnate di insetticida che è possibile bloccarli fuori dalle abitazioni.
Per il bottone d'Oriente causato da Leishmania major esiste un vaccino preparato con organismi virulenti.
In alcuni paesi (quale l'ex URSS) è stato impiegato su larga scala un veleno (picrotossina) contro gerbilli ed altri roditori, che ha ridotto notevolmente questi serbatoi di infezione. Misure analoghe non sembrano peraltro possibili nei confronti degli agenti di leihmaniosi cutanea e muco-cutanea nel Nuovo Mondo: le fonti di infezione, per i flebotomi del genere Lutzomyia, sono molte e selvatiche, e quindi mal controllabili (ma nel caso dell'"uta" peruviana si potrebbe agire sui cani, che costituiscono il serbatoio primario del protozoo). Anche l'ipotesi del ricorso a vaccini non sembra realizzabile, perché l'impiego di ceppi responsabili delle forme più benigne non protegge da quelli che determinano le forme gravi.
Per quanto riguarda il kala-azar, le misure profilattiche sono essenzialmente basate sulla lotta al randagismo canino e sul controllo, sulla terapia e/o sulla soppressione degli animali infetti (il 19% dei 3000 cani dell'isola d'Elba esaminati nel 1988 sono risultati infetti e, pertanto, infettanti!).

Infezioni da specie che inducono
Leishmaniosi cutanea nel Vecchio Mondo

L. tropica, L. major, L. aethiopica ed alcuni zimodemi di L. infantum sono responsabili del cosiddetto bottone d'Oriente, malattia presente nei paesi del bacino del Mediterraneo, in Africa a nord dell'equatore, in Medio Oriente, nell'Asia Centrale, in Cina.
In Italia, come in altri paesi del Mediterraneo occidentale, risulta causato solo da L. infantum. Mentre in Medio Oriente, in ambiente urbano, la leishmaniosi cutanea (da L. tropica) è un'antroponosi, altrove si configura come una zoonosi, che ha nei roditori e probabilmente nel cane le possibili fonti di infezione per l'uomo.
Nel bacino del Mediterraneo la leishmaniosi cutanea è trasmessa soprattutto da Phlebotomus papatasi, P. sergenti, P. perniciosus e P. perfiliewi, presenti anche in Italia (l'ultima specie è particolarmente diffusa).
Nel periodo post-bellico la malattia aveva assunto, lungo il litorale romagnolo ed abbruzzese, un andamento epidemico, con 7000 casi diagnosticati tra il 1947 ed il 1956. La sua incidenza era poi diminuita all'epoca delle campagne antimalariche, che avevano influito, oltre che sulla densità delle zanzare, anche su quella dei flebotomi. Attualmente essa ha il carattere di un'endemia rurale, ma recenti indagini documentano una sua recrudescenza: durante il decennio 1977-86, nelle sole province di Palermo ed Agrigento ne sono stati diagnosticati 65 casi e sembra che in Abruzzo se ne presentino circa 50 nuovi casi all'anno.

Azione patogena e manifestazioni cliniche    Dopo un periodo di incubazione variabile da 2 settimane a 3 anni, nel punto di inoculo del parassita (in genere le parti scoperte del corpo, come la faccia e gli arti) compare una papula rossa, non dolente ma spesso pruriginosa, che si accresce ed assume l'aspetto di un nodulo di variabili dimensioni (fino a 2 cm di diametro), di colore roseo-giallastro, ricoperto da squame o squamo-croste aderenti. L'area centrale della lesione, mai biancastra come nelle
Leishmaniosi cutanea: tipica lesione nodulare in fase precoce.	infezioni da piogeni, va poi incontro a fenomeni necrotico-ulcerativi, dovuti alla morte degli istiociti. Se il paziente è immunocompetente, non c'è disseminazione negli organi interni. Il nodulo può essere "secco" (se dovuto a L. tropica, L. infantum o  L. aethiopica) ed ulcerare dopo alcuni mesi; oppure "umido", cioè ricoperto da un essudato siero-puroloide (se dovuto a L. major) ed ulcerare rapidamente. L'ulcera è crateriforme, con bordi ispessiti contenenti i parassiti all'interno dei macrofagi. Mentre le lesioni secche da L. tropica e L. infantum, quasi sempre singole,
sovente recidivano (soprattutto se non curate subito in maniera adeguata), quelle umide, di solito multiple, si risolvono abbastanza rapidamente e conferiscono immunità permanente. Nel caso di infezione da L. aethiopica, il quadro clinico è caratterizzato molto spesso da lesioni, per lo più localizzate al volto, che ricordano da vicino quelle del lupus volgare (leishmaniosi cutanea recidivante). In soggetti con deficit immunitari può manifestarsi anche una grave forma cutanea diffusa, con lesioni iniziali che non vanno incontro ad ulcerazione e noduli disseminati su gran parte del corpo, sovente ad esito letale.
Leishmaniosi cutanea: forma "secca", torpida, a lenta evoluzione ulcerativa.	Estesa lesione umida dovuta ad infezione da Leishmania major. In genere questo tipo di lesione ulcera rapidamente.

Infezioni da specie che inducono
Leishmaniosi cutanea nel NUOVO Mondo

La forma cutanea è dovuta a L. peruviana ed a specie del complesso L. mexicana, che sono agenti eziologici della cosiddetta "uta" (in Perù) e dell'"ulcera de los chicleros" (in Messico, America centrale, Colombia, Venezuela, Brasile settentrionale).
  
Azione patogena e manifestazioni cliniche

Diagnosi differenziale
  
Le varie forme di leishmaniosi cutanea devono essere differenziate, a seconda della loro espressione clinica, da ulcere tropicali, lebbra, lupus volgare, lupus pernio della sarcoidosi, epiteliomi, rinoscleroma, foruncolosi, impetigine.

Terapia
  
Le forme cutanee nodulari in fase precoce rispondono al trattamento locale mediante infiltrazioni di derivati antimoniali pentavalenti, come lo stibogluconato di sodio o l'antimoniato di N-metilglucamina; l'OMS consiglia, in questo caso, di iniettare 1-3 ml di una soluzione contenente l'equivalente di 85 mg/ml di Sb⁺⁵ alla base della lesione per 2-3 volte, ad intervalli di 1-2 giorni. Gli stessi farmaci possono essere utilizzati anche per via sistemica (10-20 mg di Sb⁺⁵/Kg/die per via intramuscolare fino a qualche giorno dopo la risoluzione clinica). Quale principio attivo di seconda scelta si può impiegare la pentamidina isetionato alla dose di 3-4 mg/Kg per via intramuscolare 1-2 volte alla settimana, fino a completa regressione della lesione.
Nelle forme cutanee diffuse si possono usare gli stessi farmaci a dosi leggermente più elevate e per tempi più lunghi (antimoniato di N-metilglucamina: 20 mg di Sb⁺⁵/Kg/die per via intramuscolare, protraendo il trattamento fino a regressione delle manifestazioni cliniche e, comunque, per non meno di 4 settimane; pentamidina isetionato: 4 mg/Kg per via intramuscolare una volta alla settimana, protraendo il trattamento per almeno 4 mesi dopo la definitiva scomparsa del protozoo nei vetrini ripetutamente allestiti con materiale prelevato dalle lesioni).

Infezioni da specie che inducono
Leishmaniosi cutaneO-MUCOSA

Azione patologica e manifestazioni cliniche
  
Nella leishmaniosi cutaneo-mucosa la lesione papulo-nodulare iniziale si ulcera in poche settimane; segue la comparsa di nuove lesioni, contigue alla prima o distanti, probabilmente dovute a disseminazione ematica o linfatica, che possono assumere un aspetto verrucoide oppure, più spesso, dar luogo a vaste ulcerazioni. Questo è quanto avviene nel "pian bois", mentre nell'"espundia", si innesca un processo distruttivo autoimmune, soprattutto a livello delle metastasi alle mucose ed alle cartilagini. Si tratta di lesioni di tipo granulomatoso necrotizzante localizzate in genere nel cavo oro-faringeo e nel naso, ma talvolta anche a carico della trachea e/o dell'esofago. Il processo distruttivo può estendersi a tessuti molli e cartilagini, provocando cavità mostruose.
Il parassita è presente nelle linfoghiandole e sembra invece assente nei visceri. L'evoluzione della malattia è spesso infausta.

Diagnosi differenziale
  
La lishmaniosi cutaneo-mucosa va differenziata dalle seguenti patologie: lebbra lepromatosa, tubercolosi cutanea, sporotricosi, blastomicosi, sifilide, treponematosi non veneree, neoplasie della cute.

Terapia
  
Questa forma di leishmaniosi è assai difficile da trattare. Si consiglia l'uso dell'antimoniato di N-metilglucamina per via intramuscolare (20 mg di Sb⁺⁵/Kg/die per almeno 4 settimane) o della pentamidina isetionato, anch'essa per via intramuscolare (4 mg/Kg 3 volte alla settimana, per 5-25 settimane), fino a scomparsa delle lesioni. In alternativa a tali farmaci si può impiegare l'amfotericina B. Questo antibiotico, altamente tossico e pertanto da utilizzare sotto rigorosa sorveglianza medica, si somministra per infusione endovenosa lenta giornaliera do 0,25-1 mg/Kg opportunamente diluiti (iniziando con dosi molto basse, da aumentare in maniera graduale fino al dosaggio ottimale, per una dose cumulativa finale di 1-3 g).
Le recidive sono spesso dovute a dosaggi inadeguati o ad interruzione del trattamento. talvolta, all'inizio della terapia, gli antigeni liberati dai parassiti uccisi inducono serie reazioni infiammatorie, che possono richiedere l'uso di corticosteroidi per controllare l'edema faringeo e tracheale.

Infezioni da specie che inducono
Leishmaniosi VISCERALE

Detta "kala-azar" (malattia nera), la leishmaniosi viscerale riconosce quali agenti eziologici le specie del complesso L. donovani (nell'Africa orientale, nella penisola arabica ed in India) e L. infantum (nel bacino del Mediterraneo, in Medio Oriente, nell'Asia centrale, in Cina e nell'America meridionale). A differenza di quanto avviene nelle forme cutanee e cutaneo-mucose, in questa i parassiti non restano nei macrofagi a livello della cute o delle mucose ma si trasferiscono e si concentrano nei tessuti e parenchimi in cui il SRE è più largamente rappresentato (reticoloendotelite sistemica), quali midollo osseo, fegato, milza, ghiandole linfatiche e sottomucosa intestinale, dove continuano a moltiplicarsi.
Mentre nella forma indiana le leishmanie, evidenziabili talora nei macrofagi del sangue, vengono trasmesse dai flebotomi da uomo a uomo (e sembra che sia possibile anche infettarsi, attraverso il sangue, per contatto diretto), nelle altre la malattia si presenta come una zoonosi. I serbatoi dell'infezione sono i roditori selvatici (nella forma sudanese) ed il cane e la volpe (nelle forme americana ed infantile); in Italia lo stesso ruolo può essere sostenuto dal ratto, oltre che dal cane e dalla volpe. In tutti questi animali gli amastigoti, a differenza di quanto avviene nell'uomo, permangono anche nel derma, consentendo così ai flebotomi di infettarsi.

Diagnosi differenziale
  
Le malattie rispetto alla quali si pone la diagnosi differenziale della leishmaniosi viscerale sono essenzialmente le seguenti: malaria, febbre tifoide, brucellosi, tubercolosi, sepsi, leucemie, linfomi.

Terapia
  
Anche per la leishmaniosi viscerale il farmaco d'elezione è l'antimoniato di N-metilglucamina (o lo stibogluconato di sodio). Farmaci alternativi, specie in casi di stibio-intolleranza o stibio-resistenza, sono anche in questo caso la pentamidina isetionato, l'amfotericina B (particolarmente interessanti sembrano i risultati ottenuti di recente con l'impiego di una preparazione farmaceutica in cui questo antibiotico è incorporato in liposomi) e l'aminosidina (o paromomicina). Dosaggi e durata dei vari trattamenti consigliati dall'OMS ricalcano sostanzialmente quelli riportati per la leishmaniosi cutaneo-mucosa, anche se vanno stabiliti, caso per caso, in base alla risposta clinica. Si tenga comunque presente che la dose/die massima consentita per i derivati antimoniali è di 850 mg di Sb⁺⁵.
L'antimoniato di N-metilglucamina è il farmaco utilizzato anche per trattare la leishmaniosi del cane; ma questo suo impiego consente, il più delle volte, solo la remissione temporanea dei segni della malattia e non la guarigione dell'animale, che continua perciò a rappresentare un serbatoio di infezione. E' quindi opportuno sottolineare i rischi derivanti dall'indiscriminato uso di questo principio attivo nel cane affetto da leishmaniosi (prassi abbastanza comune anche in Italia). Può infatti indurre facilmente la selezione di ceppi di L. infantum resistenti al farmaco, sempre infettanti per i flebotomi e trasmissibili all'uomo, per il quale tuttavia l'antimoniato di N-metilglucamina rappresenta ancor oggi il presidio terapeutico più valido.