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Conosciuta anche come Malattia del sonno.
E' una malattia presente in Africa tra il 15° parallelo nord e il 20° parallelo sud.
I protozoi (tripanosomi), responsabili della malattia, vengono trasmessi all'uomo mediante la puntura della mosca tse-tse, un grosso insetto grigio-marrone che punge di giorno.
I tripanosomi africani che interessano la patologia umana sono Trypanosoma brucei gambiense e T. brucei rhodesiense, presenti rispettivamente in zone umide dell'Africa centro-occidentale ed in savane delle regioni africane sud-orientali.

La prima sottospecie ha un arenale di distribuzione vasto ed è l'agente eziologico della classica "malattia del sonno", tripanosomosi dell'uomo il cui decorso è caratterizzato dal coinvolgimento del sistema nervoso centrale. Si stima che siano esposte al rischio di infezione circa 50 milioni di persone, con focolai epidemici che interessano molte migliaia di individui (sembra attendibile il dato di circa 20.000 nuovi casi all'anno) e determinano consistenti flussi migratori dalle zone parassitate.
Da vettori fungono Glossina palpalis e G. tachinoides, ditteri ematofagi ben noti come mosche tse-tse, che si nutrono soprattutto sull'uomo (talora sul maiale).

Mosca Tse-Tse

T. brucei rhodesiense, invece, è responsabile di una zoonosi che colpisce di solito ruminanti selvatici e domestici (costituendo fonte di seri problemi negli allevamenti decimati dal "nagana") in quanto è trasmessa da mosche zoofile che attaccano l'uomo in via eccezionale: G. morsitans e G. pallidipes.
Sono esposte all'infezione persone che lavorano nelle riserve di caccia, raccoglitori di miele, cacciatori e turisti (ogni anno si registrano 1000-2000 casi), ma, per lo scarso adattamento all'ospite uomo, il parassita manifesta verso di lui una notevole virulenza e molto spesso dà luogo a sindromi solo per pochi aspetti simili alla malattia del sonno, caratterizzate da un'evoluzione più rapida e grave, che, se non trattate con tempestività, hanno esito letale.

Ciclo Biologico

Quando la glossina infetta punge l'uomo, inocula i tripomastigoti metaciclici presenti nelle sue ghiandole salivari. Nel sangue essi diventano tripomastigoti in forma "snella", esocellulari, caratterizzati da un'incessante attività di riproduzione (per scissione longitudinale) e di trasformazione della propria struttura antigenica di superficie. Ciò consente ad una buona quota di parassiti ematici di far fronte alle difese immunitarie di volta in volta attivate dall'organismo.

La parassitemia, quindi, alterna momenti in cui si presenta elevata ad altri in cui risulta bassa. Più tardi compaiono le forme di resistenza denominate "tozze", le sole infettanti per le mosche.
I tripomastigoti si trovano dunque nel sangue (e nella linfa); successivamente (ma talvolta, invece, già in fase precoce) invadono il sistema nervoso centrale. Sembra che siano in grado di moltiplicarsi anche nella matrice interstiziale del plesso coroideo che concorre a costituire la barriera emato-encefalica. Di lì possono passare nel liquor o tornare nel sangue.
Quando la glossina punge il soggetto infetto, assume col sangue i tripomastigoti, che nel proventricolo dell'insetto si riproducono per scissione longitudinale. E' possibile che nel vettore si verifichi anche un processo sessuato di riproduzione.

Nell'infezione da Trypnosoma brucei gambiense la lesione di maggior rilievo è rappresentata da una meningoencefalite, caratterizzata da estesi infiltrati perivascolari di cellule rotonde. Nel tessuto cerebrale infiltrato sono presenti, ed irregolarmente distribuite, grosse cellule eosinofile mononucleate, note come cellule "a morula" di Mott (vedi freccia).

I tripomastigoti raggiungono le ghiandole salivari e si trasformano in epimastigoti, che danno origine, in circa 3 settimane, a numerosissimi tripomastigoti metaciclici. Questi ultimi, al momento della puntura della mosca (sia il maschio che la femmina sono ematofagi), vengono rigurgitati ed inoculati, provocando una nuova infezione.

Profilassi

La profilassi si fonda sulla lotta alle glossine (distruzione degli habitat per la riproduzione, uso di insetticidi e di trappole, rilascio di maschi sterili), sull'uso di repellenti, sul trattamento dei soggetti parassitati (fonti di infezione per i vettori) e sul controllo dei maiali (potenziali serbatoi di T. b. gambiense).
Benché i rischi per il viaggiatore internazionale siano relativamente bassi, è comunque bene prendere tutte le precauzioni contro le punture della mosca tse-tse.
E' da ricordare che tale insetto è attratto da oggetti in movimento e da colori scuri contrastanti, e che riesce a pungere anche attraverso vestiario leggero: è consigliato pertanto l'uso di vestiario fatto di materiale resistente, di colore che si mimetizza con l'ambiente e che copra il più possibile gli arti; è altresì consigliato l'uso di insetticidi.
Proteggersi da T. b. rhodesiense è molto più difficile, dato che le fonti di contagio sono rappresentate da animali sia selvatici che domestici (bovini, ovini): non resta, quindi, che proteggersi meccanicamente dalle punture.

Azione patogena e manifestazioni cliniche

T. b. gambiense provoca spesso la formazione di un nodulo (o chancre) nel punto di inoculazione; poi invade linfoghiandole, fegato e milza (fase emolinfatica). La sintomatologia è caratterizzata da febbre intermittente, cefalea, malessere, anoressia, spleno-ed epatomegalia (dovute ad una cospicua proliferazione di linfociti B e di mono-istiociti, seguita da un processo di tipo fibrotico). I linfonodi non sono dolenti ma appaiono ingrossati (in particolare quelli postero-cervicali). Eruzioni papulo-eritematose compaiono su tronco e arti, ma scompaiono dopo poche ore. Le indagini di laboratorio rilevano un marcato aumento delle IgM sieriche, reperibili, nello stadio successivo, anche nel liquor.
La fase di invasione del sistema nervoso subentra per lo più dopo un intervallo variabile da 3 mesi a diversi anni. Regrediscono tutti i sintomi descritti e resta solo una febbre irregolare, accompagnata da insonnia, scarsa capacità di concentrazione, irritabilità. L'infiltrazione di tripomastigoti nel connettivo perivascolare e negli spazi intercellulari determina accumulo di prodotti metabolici tossici e di sostanze derivate dal disfacimento dei parassiti, lisati dai linfociti. Anche i massivi infiltrati linfocitari che interessano le meningi ed estese aree encefaliche e la successiva formazione di autoanticorpi (anti-neurone ed anti-mielina) sarebbero alla base delle lesioni meningoencefaliche proprie della malattia. In questa fase i tripanosomi compaiono nel liquor limpido, assieme alle tipiche cellule di Mott (plasmacellule dilatate da grandi inclusioni proteiche). Fenomeni di demielinizzazione, con distruzione delle fibre nervose e conseguente degenerazione dei neuroni, si rilevano sia a livello dell'encefalo che dei nervi periferici. Si riscontrano ancora linfo e monocitosi, nonché aumento delle IgM, che è patognominico se queste superano il 10% del totale. Le turbe neuropsichiche divengono progressivamente più marcate (modificazioni del carattere, umore instabile, disturbi della sensibilità e motori, insicurezza, apatia, dislessia, confusione, sonnolenza) e portano talora il paziente al suicidio, oppure, lentamente, sfociano in uno stato di coma profondo e nell'exitus.

Malattia del sonno: torpore progressivo, sonnolenza ed ipersonnia soprattutto diurni. E' il tipico quadro clinico dello stadio evoluto del danno cerebrale nell'infezione da Trypanosoma brucei gambiense. La bambina ghanese ripresa nella foto presentava una marcata sonnolenza diurna, ma, diversamente da altri casi, non mostrava un significativo scadimento delle condizioni generali.

Alla luce di recenti osservazioni, sembrerebbe più esatto parlare di malattia dei ritmi circadiani piuttosto che di malattia del sonno: sono state infatti evidenziate turbe dell'organizzazione del ciclo veglia-sonno (sonnolenza diurna ed agitazione notturna), forse dovute al fatto che il parassita raggiunge il nucleo soprachiasmatico, sede dell'orologio circadiano interno.
L'infezione da T. b. rhodesiense ha un decorso nettamente più rapido, a volte anche fulminante. I primi stadi della malattia sono simili a quelli dell'infezione da T. b. gambiense, ma hanno tempi più brevi e sono caratterizzati dalla comparsa di un alto numero di tripomastigoti nel sangue.
L'interessamento dei linfonodi è meno evidente, gli attacchi febbrili sono più frequenti e più spesso si instaura una miocardite severa, con danno miocardico

riferibile principalmente a fenomeni emorragici e a dense infiltrazioni di mononucleati. Si rilevano anche cospicui versamenti nelle cavità sierose. Le lesioni infiltrative cerebrali risultano, invece, di minore gravità. La tempestività della diagnosi e la pronta attuazione di un'adeguata terapia sono della massima importanza, ma la prognosi resta comunque molto severa.
Entrambi i parassiti esplicano un effetto immunodepressivo in quanto evocano la produzione di enormi quantità di IgM, per la massima parte però incapaci di reagire in maniera specifica contro gli antigeni che ne hanno indotto la produzione.

Diagnosi differenziale

La malattia del sonno va sospettata in soggetti provenienti da zone endemiche e va differenziata da varie altre affezioni linfoadeno-splenomegaliche febbrili (soprattutto malaria, tubercolosi, linfomi e mononucleosi infettiva), dalla neurolue e dalle meningoencefaliti virali.

Terapia

I farmaci utilizzati nel trattamento della tripanosomiasi africana sono la pentamidina, la suramina ed il melarsoprol. La terapia, comunque, differisce a seconda dello stadio della malattia, in rapporto alla capacità o meno di questi farmaci di attraversare la barriera emato-encefalica.
La pentamidina non attraversa la barriera e viene perciò impiegata esclusivamente nella fase emolinfatica. Inoltree, molti ceppi di T. b. rhodesiense sono resistenti ad essa, per cui andrebbe usata solo nelle infezioni da T. b. gambiense. La dose consigliata è di 4 mg/Kg per via intramuscolare, da ripetere giornalmente o a giorni alterni per 7-10 volte.
La suramina attraversa la barriera emato-encefalica in modesta quantità, per cui è anch'essa elettivamente indicata nel trattamento dello stadio emolinfatico (ed in questo impiego, anzi, è considerata farmaco di prima scelta), ma alcuni autori suggeriscono di utilizzarla anche nella fase neurologica, prima della terapia con melarsoprol, ritenendo che possa prevenire o attenuare l'encefalopatia reattiva che quest'ultimo farmaco può provocare. La suramina si somministra, in soluzione acquosa al 10%, per via endovenosa lenta, secondo il seguente schema posologico:

Se il suo impiego precede l'uso del melarsoprol, in genere ci si limita a tre somministrazioni, che per dosi e tempi ricalcano le prime tre già menzionate.
Il melarsoprol, derivato dell'arsenico trivalente, supera ottimamente la barriera emato-encefalica e pertanto viene utilizzato come farmaco d'elezione nel trattamento degli stadi avanzati della malattia, quando cioè si è già instaurato l'interessamento del sistema nervoso centrale.
Anch'esso viene somministrato per via endovenosa lenta, ma gli schemi terapeutici attualmente in uso sono molti. Ciascuno di essi comporta 3 o 4 serie di iniezioni quotidiane, separate da periodi di pausa di 7-10 giorni. Le dosi variano in relazione alla specie di tripanosoma ed all'area geografica. Così, ad esempio, in Costa d'Avorio, per l'infezione da T. b. gambiense, dopo 2 iniezioni intramuscolari di 4 mg/Kg di pentamidina (al 1° e 2° giorno di trattamento) si prosegue la terapia con 3 cicli di melarsoprol distanziati di 10 giorni l'uno dall'altro e della durata di 3 giorni il primo e di 4 giorni i restanti due. In questo protocollo i dosaggi del farmaco (1,2 mg/Kg; 2,4 mg/Kg; 3,6 mg/Kg rispettivamente al 1°, 2° e 3/4° giorno) si ripetono ad ogni ciclo. Per l'infezione da T. b. rhodesiense, invece, sia in Kenya/Zambia che in Uganda/Tanzania, dopo 3 iniezioni di suramina (2 in Uganda/Tanzania) si passa a cicli di 3 giorni di trattamento con melarsoprol alternati ad una settimana di sospensione della terapia. In questo caso si preferisce usare dosi progressivamente ma più lentamente crescenti, partendo da 0,36 (o da 1,80) mg/Kg e raggiungendo la dose massima di 3,6 mg/Kg al 27° (o al 23°) giorno di trattamento e proseguendo con la stessa posologia fino al 36° (o al 25°) giorno.
Il trattamento con melarsoprol, preceduto o meno dalla somministrazione di suramina, va attuato in regime di ospedalizzazione.
Molte speranze vengono riposte nell'eflornitina (a-difluorometilornitina), che, secondo recenti osservazioni, sembrerebbe più efficace e sicura del melarsoprol nella terapia dell'infezione da T. b. gambiense in fase neurologica, e nel nifurtimox, che ha dato buoni risultati nel trattamento di alcuni casi refrattari al melarsoprol.