G.U. SERIE SPECIALE N. 239 DEL 13 OTTOBRE 1998
(Tipi di interferoni e condizioni necessarie affinché,
nell'epatite cronica, siano a totale carico
del Sistema Sanitario Nazionale)
   
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CHE COS'E' E COME SI CONTRAE
  
L'epatite C è causata da un'infezione virale del fegato, che spesso assume decorso cronico; resta a lungo asintomatica e può subdolamente e progressivamente determinare un danno irreparabile dell'organo, riducendone le capacità funzionali sino alla comparsa di una cirrosi e, in alcuni casi, anche di un tumore del fegato. Queste gravi complicanze si sviluppano nell'arco di alcuni decenni di infezione solo in un sottogruppo dei soggetti infettati cronicamente, mentre in molti altri casi la malattia, seppure cronica, ha decorso più benigno e meno preoccupante sul piano evolutivo.

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CHI E' A RISCHIO

L'infezione da HCV ha una significativa diffusione nella popolazione generale nel mondo e anche, più in particolare, in Italia ove si stima la presenza di almeno 500.000-1.000.000 di portatori cronici asintomatici (1-2% della popolazione). La prevalenza dell'infezione nella popolazione italiana è influenzata in modo estremamente significativo da variazioni geografiche, dalle fasce di età considerate e, ovviamente, dai fattori di rischio. Vi è un gradiente di progressivo aumento di prevalenza dal nord al sud del Paese. Nei giovani l'infezione è più rara, con prevalenze inferiori a 0,2-0,5% nelle prime due decadi di vita e con un incremento progressivo nelle classi di età superiori, sino a raggiungere prevalenze anche del 10-20% negli ultrasettantenni.

Nei gruppi a rischio, quali i soggetti trasfusi prima del 1990, gli emofilici, i politrasfusi in generale, i soggetti dializzati, nonché i tossicodipendenti, le frequenze di infezioni sono ovviamente nettamente superiori e possono raggiungere anche il 50-70%.
L'infezione da virus C è poi estremamente frequente nei pazienti con epatite cronica, con cirrosi e con cancro del fegato. In effetti l'epatite C è in Italia, come in molte altre parti del mondo, la principale causa di queste malattie croniche del fegato.

L'epatite C viene contratta per contatto diretto, evidente o misconosciuto, con sangue proveniente da un portatore del virus.
In passato la malattia era tipicamente associata alle trasfusioni di sangue, ma questa via di trasmissione è stata drasticamente ridimensionata dopo la scoperta del virus C nel 1989 e dopo la possibilità che ne derivò sin dal 1990 di identificare i soggetti infetti. Oggi i donatori di sangue sono sottoposti a test molto efficaci per la prevenzione del rischio trasfusionale di epatite C, che è ridotto a meno di 1 caso per 50-100.000 trasfusioni.

Negli ultimi anni sono emerse come importanti altre vie di trasmissione dell'epatite C.
In quest'ambito rientra l'uso promiscuo di oggetti personali traumatizzanti, quale lo scambio di rasoi, di spazzolini da denti, forbici, orecchini, etc. fra soggetti infetti e soggetti sani, lo scambio di siringhe fra tossicodipendenti, l'uso non corretto di strumenti contaminati nelle pratiche del tatuaggio, agopuntura, etc. e anche in alcune procedure sanitarie ove strumenti traumatizzanti vengono usati in più pazienti consecutivi senza attuare opportune procedure di sterilizzazione.
L'epatite C può essere contratta per puntura accidentale con aghi infetti e tutte le categorie con rischio professionale devono conoscere le procedure di sicurezza in tal senso.

Una trasmissione attraverso contatto sessuale è possibile, ma rara. E' stata anche documentata la possibilità di trasmissione dalla madre al neonato, ma anche in questo caso il rischio è estremamente basso, a eccezione dei casi nei quali la madre è portatrice anche di infezione da HIV. In molte situazioni, infine, non è possibile definire con precisione la possibile fonte di infezione che resta sconosciuta nel 30-40% dei casi.

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IL VIRUS

Il virus dell'epatite di tipo C (HCV), identificato mediante studi di biologia molecolare, è costituito da una molecola di RNA a singola elica rivestita da un involucro lipoproteico. E' sensibile al trattamento con etere e altri solventi lipidici; è stabile in ambiente basico (pH=8) ma viene inattivato da trattamenti con formalina.
L'infettività di HCV viene eliminata con procedure di riscaldamento a 100 °C per 5 minuti oppure a 60 °C per 10 ore. Viene classificato nella famiglia delle Flaviviridae.

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LA MALATTIA

L'epatite C è una malattia che causa raramente sintomi specifici e che decorre per lo più in modo asintomatico. La fase acuta iniziale dà sintomi clinici in circa il 15-20% dei casi che possono presentare i classici segni dell'epatite acuta con ittero, nausea, vomito e grande debolezza. Negli altri casi la malattia decorre in modo asintomatico o con modesti disturbi aspecifici, soprattutto astenia.
Pochi sono i pazienti che superano la fase acuta con guarigione completa. Infatti in almeno il 50-60% dei casi, ma forse ancora più frequentemente, l'infezione C non guarisce e diventa cronica. Ciò spiega il gran numero di portatori cronici nella popolazione generale.

L'infezione cronica da virus C ha un decorso molto variabile e spesso imprevedibile e non sempre progressivo e grave. In effetti in molti pazienti la malattia si presenta con le caratteristiche di un'infiammazione lieve e non evolutiva del fegato, in questi casi è molto improbabile che l'epatite C comporti rischi significativi per la qualità della vita e la sopravvivenza.
In altri pazienti però la malattia assume un decorso più aggressivo con progressione lenta, ma inesorabile, verso la cirrosi epatica. Questa grave complicanza compare in circa il 20-30% dei pazienti con epatite cronica da HCV, dopo un tempo di infezione medio di 10-20 anni.
I dati più recenti indicano che la probabilità di sviluppare cirrosi è influenzata dall'età di acquisizione della malattia con maggior rischio per i pazienti che si infettano in età più avanzata. Non vi è alcun dubbio che l'alcool, anche se assunto in quantità medie, può accelerare il decorso dell'epatite C verso la cirrosi e, idealmente, il portatore di HCV dovrebbe essere astemio.

La ricerca è attualmente molto attiva nel tentativo di individuare fattori virali e dell'ospite che possano permettere di identificare i pazienti a maggior rischio di progressione.
Il comportamento delle transaminasi non sempre correla con la gravità della malattia e un'epatite cronica C attiva sul piano istologico può essere presente anche in portatori del virus che presentano transaminasi del tutto normali.

L'esame istologico del fegato, possibile con l'esecuzione di una biopsia epatica, resta a tutt'oggi uno dei parametri più utili sul piano clinico per definire lo stadio di malattia e la prognosi.
Alcuni test virologici, quali quelli che determinano il genotipo virale e la carica virale, sono attualmente oggetto di ricerca clinica per stabilirne il valore prognostico.

Una corretta stadiazione dell'infezione da HCV e un'attenta valutazione sulle possibilità evolutive della malattia in considerazione anche dell'età del paziente e della spettanza di vita rappresentano oggi elementi cardine per definire la prognosi dell'epatite C e le opportunità terapeutiche.
Molto resta in ogni caso da scoprire sulla storia naturale della malattia e sull'ottimizzazione delle misure di prevenzione e cura.

Associate all'epatite C, in alcuni pazienti, si osservano manifestazioni extraepatiche, tra cui la più conosciuta e la crioglobulina mista. Tale patologia spesso asintomatica, in alcuni casi può presentarsi con gravi quadri di neuropatia e/o di insufficienza renale che talora migliorano con la terapia con interferone.

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DIAGNOSI VIROLOGICA

I test disponibili per la diagnosi di infezione da HCV si basano sulla ricerca di anticorpi anti-HCV che viene eseguita su campioni di sangue mediante test ELISA.
La positività ottenuta con il test ELISA può essere successivamente confermata mediante test RIBA: si tratta di un test che utilizza strisce di nitrocellulosa sulle quali sono presenti diversi antigeni virali di HCV ai quali gli anticorpi anti-HCV, eventualmente presenti nel campione di sangue in esame, si legano specificamente dando origine a bande colorate che permettono di valutare la positività.

Nell’epatite acuta di tipo C la comparsa degli anticorpi anti-HCV avviene dopo circa 10-12 settimane e permane per tutta la vita anche nei pazienti con epatite cronica.
Gli anticorpi anti-HCV indicano probabile infezione in atto da HCV, tuttavia la presenza di anti-HCV non indica in maniera assoluta l’infettività del soggetto: esistono infatti soggetti anti-HCV positivi senza tuttavia apparente presenza di virus nel sangue.

Per dimostrare la presenza di infezione in atto e di infettività, è possibile eseguire la ricerca del virus nel sangue mediante la determinazione dell’HCV RNA utilizzando metodiche di biologia molecolare come la PCR ("Polymerase Chain Reaction" o Reazione di Polimerizzazione a Catena): in breve, si tratta di una tecnica che consente di amplificare in modo esponenziale specifiche porzioni dell’RNA virale, anche nel caso in cui sia presente in quantità minime. La determinazione dell’HCV-RNA è inoltre in grado di fornire indicazioni sull’evoluzione dell’infezione: la negatività persistente di HCV-RNA solitamente è correlata a risoluzione dell’epatite mentre la sua persistenza è indicatore di progressione a epatite cronica.

Sono stati inoltre recentemente introdotti test di PCR per la determinazione del genotipo di HCV e per la quantificazione dell’HCV-RNA, entrambi di utilità clinica per la valutazione dell’efficacia della terapia antivirale. A questo proposito, diversi studi indicano che il genotipo 2a di HCV sembrerebbe rispondere meglio alla terapia antivirale con interferone, contrariamente a ciò che succede per il gruppo 1b.

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LA BIOPSIA EPATICA

La biopsia epatica è una procedura diagnostica semplice, gravata da un rischio minimo se eseguita da mani esperte, che permette di ottenere dati di estrema importanza riguardanti le malattie del fegato.

Quando viene proposta

La biopsia epatica viene solitamente proposta per indagare gli aspetti istologici e/o citologici del parenchima epatico, nel sospetto di lesioni diffuse o localizzate in un punto preciso del fegato (lesioni focali). Con tecniche diverse, in relazione alle esigenze diagnostiche e ad altre variabili che verranno in seguito descritte, si ottengono frammenti di tessuto epatico o cellule epatiche su cui condurre le indagini necessarie.

Il frammento di tessuto epatico è richiesto per studiare malattie di fegato che coinvolgono tutto l’organo, siano esse causate da infezioni sia da disturbi tossici o metabolici o congeniti o acquisiti. Il prelievo di cellule (citologico), è invece indicato per lo studio delle lesioni focali.

Quali le indagini preliminari

La biopsia epatica è l’ultimo passaggio di un percorso diagnostico durante il quale si sono ottenute le informazioni indispensabili per una corretta interpretazione del dato istologico.
Oltre alle indagini biochimiche abituali, saranno programmati esami in grado di determinare il ruolo di agenti infettivi (virus, batteri, parassiti), metabolici (ferro, rame ecc.) o immunitari potenzialmente epatolesivi.
Gli indicatori di neoplasie specifiche completeranno le indagini, soprattutto nel caso esista un sospetto clinico.
Lo studio dell’immagine mediante ecotomografia (US), o tomografia assiale computerizzata (TAC) se necessario, è fondamentale per l’inquadramento del paziente da sottoporre a biopsia epatica.

Con quali tecniche viene eseguita

La procedura consiste nel prelevare un frammento di tessuto epatico da analizzare con modalità diverse in rapporto al sospetto clinico di malattia. Il materiale può essere ottenuto con tecniche decise di volta in volta in base alle esigenze cliniche:

	prelievo in corso di intervento chirurgico;
	biopsia durante indagine laparoscopica;
	biopsia per via transgiugulare;
	biopsia percutanea (a cielo coperto);
	biopsia percutanea ecoguidata su lesione focale.

Prelievo in corso di intervento chirurgico: durante un intervento chirurgico, soprattutto per patologie interessanti organi dell’addome superiore, può rendersi necessaria l’esecuzione di un prelievo bioptico sul fegato.
In genere si tratta di valutare la presenza di metastasi epatiche da neoplasia dello stomaco o dell’intestino.
A volte il prelievo viene eseguito in modo del tutto imprevedibile quando il chirurgo nota delle alterazioni del fegato non evidenziate da indagini precedenti. E’ questa un’evenienza abbastanza rara in quanto le moderne tecniche di immagine (US, TAC, risonanza magnetica nucleare) permettono di ottenere un quadro ben preciso della morfologia del fegato prima dell’atto chirurgico. Tale metodica consente l’esecuzione mirata del prelievo su noduli o lesioni focali identificabili "a vista" con la possibilità di tamponare direttamente eventuali sanguinamenti.

Prelievo durante indagine laparoscopica: l’indagine laparoscopica dell’addome viene condotta a fini diagnostici e/o terapeutici, utilizzando uno strumento endoscopico, del diametro di circa 1 cm, che permette la visualizzazione e l’eventuale atto chirurgico su organi intraddominali senza necessità di procedere ad apertura dell’addome.
Con l’introduzione in addome dello strumento attraverso una piccola incisione della cute e delle fasce muscolari, si ottiene la visualizzazione degli organi dell’addome compreso il fegato.
Sul fegato viene effettuato il prelievo in visione diretta, eseguendo quindi in modo mirato prelievi su noduli o lesioni focali identificabili "a vista" con possibilità di tamponare direttamente eventuali sanguinamenti.

Biopsia epatica per via transgiugulare: si tratta di una metodica complessa che permette di ottenere campioni di fegato in pazienti costretti a terapie anticoagulanti croniche.
Nell’impossibilità di sospendere il trattamento, per evitare il rischio di importanti emorragie, il prelievo viene effettuato con uno strumento introdotto attraverso la vena giugulare.
Raggiunte le vene sovraepatiche si procede al prelievo del frammento di fegato. Si sfila, quindi, lo strumento tamponando con cura la sede di introduzione.
Queste metodica, a differenza delle altre, consente di intervenire su paziente scoagulato o con alto rischio emorragico.

Biopsia percutanea (a cielo coperto): è la metodica utilizzata routinariamente: viene eseguita con accesso attraverso la cute, senza visualizzazione diretta del fegato.
L’esame può essere condotto in regime di day-hospital; è richiesto un periodo di digiuno di almeno 4 ore precedente l’indagine. Sotto controllo ecografico si identifica la migliore via d’accesso, solitamente l’ottavo spazio intercostale sull’ascellare media destra, dopo aver posto il paziente in posizione supina o ruotato di 45° sul fianco sinistro.
L’anestetico locale viene infiltrato lungo tutto il percorso d’accesso dell’ago fino alla capsula glissoniana. Si procede quindi alla rapida e profonda introduzione dell’ago bioptico che, sfruttando l’effetto aspirante del vuoto in siringa (ago di Menghini da mm 1,4-1,6) o l’azione tranciante del coassiale esterno (ago Trucut), raccoglie un frustolo di tessuto epatico.
Il materiale viene posto in un liquido di fissaggio, solitamente formalina e processato con le metodiche istologiche standard.

Per alcuni tipi di indagine (immunoistochimica, immunofluorescenza, ricerca quantitativa di particolari metaboliti, etc.) sono necessarie idonee tecniche di preparazione del materiale, da decidere preventivamente.
L’osservazione deve essere protratta, nelle situazioni di normalità, per alcune ore dopo l’intervento. Il paziente verrà posto per qualche tempo in decubito laterale destro con applicazione di borsa del ghiaccio sull’area interessata all’intervento.
La notte successiva sarà trascorsa a domicilio, in assoluto riposo.

Indagini preliminari relative alla sicurezza dell’indagine:

	valutazione dell’emostasi; valori accettati: piastrine > 60.000/mm3 attività di protrombina > 60% tempo di sanguinamento < 6 minuti
	ECG: nel sospetto di danno coronarico
	studio radiologico del torace: per sospetto di patologia alla base polmonare destra
	ecotomografia dell’addome superiore: nel sospetto di lesioni focali

   
Indagini prima della dimissione del paziente:

	valutazione clinica,
	esame emocromocitometrico

Questa metodica è scarsamente invasiva, ha una buona sicurezza e una facile ripetibilità.

Biopsia epatica ecoguidata su lesione focale: due aspetti particolari la differenziano dalla precedente:

	il materiale prelevato è di tipo cellulare, la presenza di microfrustoli è occasionale;
	il prelievo deve essere "mirato" su una lesione focale da studiare, eventualmente, con prelievi multipli.

Ne deriva che l’indagine deve essere sempre:

	ecoguidata (o TAC guidata)
	eseguita con ago sottile (0,9 mm) e con passaggi multipli
	accompagnata da esame citologico di screening immediato.

Le indagini preliminari sono sovrapponibili a quanto già descritto.
In questo modo è possibile raggiungere, con una certa precisione e senza eccessivi rischi di sanguinamento, le lesioni focali da studiare.

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LA TERAPIA DELLE EPATITI VIRALI CRONICHE

Le malattie di fegato (epatiti acute, epatiti croniche e cirrosi) sono provocate da un virus che continua a riprodursi e a infettare nuove cellule e dalle reazioni di difesa dell’ospite-uomo che tendono a distruggere, per eliminarle, le cellule infettate dal virus. Se l’azione di difesa è sufficientemente efficace si ha la distruzione in breve tempo di tutte le cellule infettate (situazione che si esprime nella malattia acuta) con arresto della malattia. Le transaminasi sono il "segno" di questo meccanismo di distruzione acuta, sono delle "sostanze" che vengono liberate nel sangue quando la cellula epatica muore.

Finito l’episodio acuto al posto delle cellule distrutte rinascono cellule sane.
Se, invece, i meccanismi di difesa non sono sufficientemente efficaci, si ha una distruzione parziale delle cellule epatiche con continua reinfezione di altre cellule e distruzione parziale (= transaminasi che vanno su e giù). Invece di una guerra rapida con un "vinto" (il virus) e un "vincitore" (l’organismo) si instaura una specie di "guerriglia" con periodiche riaccensioni della malattia che porta a un continuo logoramento del fegato senza dare il tempo di ricostruirlo efficacemente. Si formano così a poco a poco delle "cicatrici" che portano alla cirrosi (= fegato sostituito da tessuto cicatriziale).

La terapia delle malattie epatiche virali consiste pertanto in:

	aiutare i meccanismi di difesa dell’organismo a eliminare il virus, laddove siano carenti;
	evitare altri meccanismi di danno;
	aiutare il fegato "zoppicante" a svolgere le sue funzioni (per esempio digestione se non ne è più capace).

Il primo obiettivo si ottiene oggi con la terapia con l’interferone. Questa è una sostanza che il nostro organismo produce spontaneamente per aumentare i meccanismi di difesa dalle infezioni virali. Il più efficace "provocatore" di produzione di interferone endogeno è il virus dell’influenza. I disturbi che caratterizzano l’influenza (febbre, dolore alle ossa, mal di testa, malessere, etc.) sono in realtà provocati dalla scarica di interferone.
Questi stessi fastidi (molto soggettivi sia pure attenuati) sono quelli che si osservano quando agisce l’interferone che viene somministrato come terapia.

Non tutti i pazienti richiedono terapia con interferone ma solo quelli in cui il virus sta infettando nuove cellule e i meccanismi di difesa dell’ospite non sono efficaci. Non vale la pena usarlo quando le difese dell’ospite sono sufficienti o quando non c’è replica virale o quando l’organismo non ha ancora innescato alcun meccanismo di "attacco" contro il virus.

Come si vede, la selezione del paziente candidato alla terapia con interferone deve essere molto attenta e accurata e richiede spesso tempo, pazienza ed esperienza. L’interferone, inoltre, può innescare o svelare - come può succedere qualche volta in seguito a influenza - malattie di altri organi, per cui è molto importante che la sua somministrazione, che nella terapia delle epatiti croniche deve essere eseguita per molto tempo, sia seguita da medici esperti.

Compito del paziente sarà di attenersi scrupolosamente al protocollo di terapia perché le dosi e gli intervalli di somministrazione sono importanti.

Oggi, quando l’interferone non è sufficiente, si usano in suo aiuto delle sostanze cosiddette antivirali che agiscono, cioè, "bloccando" in parte il virus (per esempio ribavirina per il virus dell’epatite C o Lamivudina per il virus dell’epatite B). Queste associazioni sono attualmente ancora sperimentali e seguite in studi controllati.

L’interferone, dunque, non "cura" la cirrosi o l’epatite cronica, ma serve solo a portare a termine il danno provocato dalla continua infezione virale. Per questo, in alcuni casi la sua somministrazione è accompagnata da un piccolo attacco di "epatite acuta" che rispecchia la distruzione improvvisa di tante cellule epatiche infettate.
Accanto a questo tipo di terapia è importante togliere tutti gli altri agenti potenzialmente dannosi per il fegato e in particolare l’alcool e alcuni farmaci (ecco perché un paziente con malattia acuta o cronica di fegato è bene che non prenda assolutamente farmaci senza il controllo medico).

Vi sono poi le cosiddette terapie "di supporto o sintomatiche" che servono sostanzialmente a correggere le funzioni del fegato che diventano carenti per la malattia epatica o a correggere i sintomi. Tra queste si possono comprendere i sali biliari usati per correggere i difetti digestivi, certi diuretici per correggere il disequilibrio che si crea tra fegato e rene e che porta all’incapacità di eliminare correttamente l’acqua e i sali, alcuni disinfettanti intestinali per correggere l’assorbimento di sostanze tossiche dall’intestino ecc.

Da quanto si è detto, si deduce che non esistono sostanze sufficientemente efficaci a proteggere il fegato se non si tolgono gli agenti lesivi (virus ed alcool) e che i supplementi nutrizionali e di vitamine servono solo a pazienti molto selezionati.

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PROFILASSI

Vaccini contro il virus dell’epatite C (HCV) sono in fase di studio e l’efficacia della somministrazione di immunoglobuline aspecifiche è molto discussa. Lo screening del sangue e il controllo della trasmissione parenterale hanno notevolmente ridotto l’incidenza di questa infezione.

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VIRUS E GRAVIDANZA

Un’epatite virale acuta può esordire in gravidanza in casi molto rari; non costituisce comunque un rischio per la madre, né rappresenta un rischio di malformazioni per il neonato.
L’epatite da HCV non ha nelle gravide un decorso diverso rispetto alle non gravide.
Non c’è in particolare un’aumentata incidenza di forme mortali.

Nelle donne portatrici croniche di virus epatitici la gravidanza non solo è possibile, ma non rappresenta mai un’indicazione all’aborto terapeutico.

Pazienti portatrici asintomatiche di anti-HCV non hanno mai dimostrato riattivazione della malattia in gravidanza. Inoltre non sono mai state descritte anomalie fetali di nessun tipo da infezione di virus epatitici.

Nella madre portatrice asintomatica di anti-HCV, la gravidanza ha sempre un decorso regolare. La madre trasmette passivamente al neonato l’anticorpo anti-HCV.
Alla nascita quindi il bambino è anti-HCV positivo, ma questo non significa che sia infettato; questo anticorpo, infatti, scende di titolo nei mesi successivi e dal 6° al 12° mese scompare definitivamente. E’ necessario quindi che il bambino venga controllato dal pediatra dopo la nascita ogni 3 mesi fino alla scomparsa dell’anticorpo.
La possibilità di infezione del bambino (che può avvenire solo dopo la nascita) è invece un evento rarissimo (che interessa meno del 5% dei bambini nati da madre anti-HCV positiva).
Attualmente c’è la possibilità di scoprire con opportuni esami questa, se pur rara, eventualità.

Il problema è diverso se invece la madre, oltre a essere anti-HCV positiva, presenta una coinfezione con il virus dell’immunodeficienza acquisita (HIV).
In questo particolare caso la probabilità di infezione da HCV nel bambino sale al 35%.

Le donne con malattia cronica di fegato da virus epatitici possono portare a termine regolarmente una gravidanza. Anzi, spesso in gravidanza si assiste a uno spontaneo miglioramento degli indici di funzione epatica.
L’unica eccezione riguarda le pazienti con malattia epatica in forma avanzata (cirrosi). In questo caso il decorso della gravidanza va sorvegliato attentamente sia dallo specialista ostetrico sia dall’epatologo, perché è presente un certo rischio di complicanze ostetriche (aborti spontanei, parti prematuri, neonati sottopeso) e di emorragie nella madre.

Durante la gravidanza è controindicata un’eventuale terapia antivirale; se alla paziente in età fertile viene prescritta una terapia di questo tipo per la cura della sua epatite cronica, è opportuno usare metodi contraccettivi non ormonali fino al completamento della cura.

Il bambino nato da madre anti-HCV positiva  può essere allattato al seno solo valutando la situazione da caso a caso: si consiglia perciò di attenersi alle prescrizioni del pediatra.

Può succedere che il ginecologo prescriva una terapia ormonale per problemi ginecologici in donne portatrici di virus epatitici. In genere non ci sono problemi, né di una riacutizzazione di una malattia epatica, né di maggiore probabilità di effetti collaterali.
Tuttavia, se è presente una malattia di fegato già diagnosticata, il trattamento va condotto con una certa prudenza. Infatti, siccome gli ormoni sono metabolizzati dal fegato, questo tipo di trattamento può comportare per l’organo un "superlavoro". Occorre, quindi, eseguire dei controlli degli esami di laboratorio a scadenze più ravvicinate di quelle previste per i normali controlli.

Se la donna è una portatrice di virus epatitici con malattia epatica cronica la pillola presenta una controindicazione quanto meno relativa; infatti potrebbe verificarsi un aggravamento del danno epatico per effetto somma (danno da virus + danno da farmaci).

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SOGGETTI CON INFEZIONE DA HIV

Come è noto, le vie di trasmissione dell’HIV sono le stesse dei virus HBV, HCV, HDV, non vi è dunque da stupirsi se sovente ci si può trovare di fronte a un’infezione plurima.
Molti studi suggeriscono un possibile ruolo di HIV nell’alterare vari aspetti dell’infezione da HCV.
La trasmissione sessuale di HCV sembra essere alterata dalla coesistenza del virus dell’immunodeficienza umana. Alcuni studi avrebbero dimostrato una maggiore trasmissione per via sessuale di HCV da parte di soggetti HIV positivi. Inoltre, dal momento che l’infezione da HIV sembra aumentare i livelli di HCV-RNA plasmatici, l’infezione da HIV potrebbe influenzare anche la trasmissione parenterale da HCV.

Anche se i dati sono ancora contrastanti, sembra che la presenza di coinfezione HCV-HIV ponga i pazienti a maggior rischio di sviluppare gravi quadri di malattia epatica fino all’insufficienza funzionale conclamata. Dalle segnalazioni della letteratura internazionale sembra che l’insufficienza epatica da HCV in soggetti HIV positivi sia più frequente nei soggetti infettatisi con il virus C da più di 10 anni e/o in quei soggetti che presentano un ridotto numero di linfociti CD4+.

Finora la terapia dell’epatite cronica in soggetti HIV positivi è stata globalmente poco considerata perché l’andamento pressoché invariabilmente infausto, in tempi relativamente brevi, dell’infezione da HIV faceva supporre che la storia naturale di quest’ultima avrebbe precorso il possibile sviluppo di patologie legate alle infezioni da virus epatitici.
E’ inoltre vero che la risposta globale al trattamento con interferone è minore nei soggetti HIV positivi, soprattutto in presenza di deficit marcati della funzione immunitaria.
Ultimamente, tuttavia, l’armamentario terapeutico dell’infezione da HIV si è dilatato notevolmente con farmaci particolarmente attivi. Tale dato, unitamente alla migliore conoscenza da parte del medico di questa infezione e alle osservazioni di pazienti che mantengono una buona funzione immunitaria per tempi molto lunghi, potrebbe cambiare in un prossimo futuro, e in qualche misura ciò è già in atto, l’approccio alla problematica delle infezioni da virus epatitici in soggetti HIV positivi.

Aumentando il periodo di incubazione dell’AIDS diventa fondamentale cercare di arrestare la progressione di un’eventuale epatite cronica, prima che questa degeneri potendo causare quadri di cirrosi e grave insufficienza epatica ancor prima che l’infezione da HIV possa produrre danni rilevanti alla salute.

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ALIMENTAZIONE

L’alimentazione del malato di fegato pone sempre grossi problemi nel rapporto col paziente, in quanto tradizioni, detti comuni, abitudini alimentari, errate conoscenze scientifiche, etc. hanno portato nel tempo a far sì che numerosi cibi siano considerati "dannosi" per il fegato. E’ emerso così, in assenza di qualunque razionale, che l’uva, le arance, gli spinaci e in genere le verdure a foglia larga, i cavoli, oltre che "ovviamente" le uova e i grassi, sono tutti alimenti (ma l’elenco potrebbe essere più lungo!) da eliminare in caso di patologia epatica.

Allo stato attuale delle conoscenze scientifiche, considerando anche il fatto che un’eventuale malnutrizione e una non equilibrata alimentazione sono fattori che influenzano negativamente la prognosi della malattia epatica, è importante sottolineare quanto sia errato, in tali pazienti, un non corretto approccio dietetico e nutrizionale.
Inoltre l’alimentazione e la scelta del cibo non hanno soltanto valenza nutrizionale, ma rappresentano anche un importante fattore della psicologia del singolo individuo o del suo relazionarsi con l’altro e quindi influenzano nettamente la qualità di vita globale di ognuno.
Pertanto, penalizzare un paziente con prescrizioni dietetiche inutili o dannose può sfociare soltanto in un aggravamento della sua situazione clinica globale, oltre che, in alcuni casi, anche della stessa funzione epatica. L’unico alimento realmente "tossico" per il fegato è l’alcool. La sua proibizione, in corso di epatiti, diviene necessaria sia per l’effetto dannoso dell’alcool stesso, sia perché sono possibili interazioni tra alcool e virus nel determinare la progressione dell’epatite verso forme croniche più gravi.

Un soggetto con epatite acuta può alimentarsi normalmente quando le sue condizioni cliniche lo consentono. Infatti, se per esempio nei primi giorni di malattia è presente nausea, febbre elevata o vomito ripetuto, il paziente potrà avere difficoltà ad alimentarsi. Solo in tali casi, e per breve tempo, potrà essere utile un apporto parenterale idro-salino e calorico.
Successivamente, durante tutto il decorso della malattia, il paziente può alimentarsi normalmente, magari anche incoraggiato se presenta anoressia. Normali dovranno essere le quote glucidiche e proteiche ingerite, onde evitare sia ipoglicemia da ridotti depositi di glicogeno sia alterate funzioni enzimatiche epatiche conseguenti a deficit proteici.
Può essere evitato l’uso eccessivo di lipidi, soprattutto per il loro effetto di rallentamento sulle funzioni digestive. Se è presente stipsi, nella dieta devono essere utilizzate maggiori quantità quotidiane di fibre e, se il paziente è particolarmente astenico, può integrare la sua alimentazione con maggiori quantità di succhi di frutta, frullati, bevande a base di integratori alimentari.

Analoghe considerazioni vanno fatte per il paziente con epatite cronica. Per tale paziente, non esistono sul piano scientifico, elementi che possano indurre eventuali limitazioni dietetiche a parte, come già detto, l’uso dell’alcool.
Numerose segnalazioni della letteratura suggeriscono come una dieta ricca in antiossidanti naturali prevenga l’insorgenza di alcune malattie, fra cui il cancro. Per quanto attiene al fegato, è stato dimostrato che, ad esempio, una dieta ricca di acidi grassi polinsaturi modifica la struttura delle membrane cellulari, mentre una carenza di vitamina C ed E riduce l’attività di numerosi enzimi epatocitari potendo contribuire alla progressione del danno.
I principali antiossidanti naturali di cui finora sono state valutate le azioni in vitro e, in parte, in vivo, sono i fenoli, i flavonoidi, la vitamina E, C e A, la riboflavina, il licopene, alcuni terpeni, alcune catechine.
La maggior parte di tali sostanze è contenuta nelle verdure crude, nei legumi, nella frutta e in molti vegetali, mentre di altre è ricco per esempio il tè verde. In piccole quantità alcune catechine e fenoli sono anche contenuti nel vino, ma il sicuro effetto tossico dell’etanolo supera di gran lunga i possibili effetti benefici derivanti dalle modiche quantità di antiossidanti contenute in tali bevande.
Inoltre va ricordato che molte proprietà nutritive degli alimenti vengono perse con la cottura dei cibi, la quale può anche alterare il valore "protettivo" di sostanze antiossidanti.
Pertanto vanno evitate preparazioni eccessivamente elaborate dei cibi; inoltre durante le fritture a elevata temperatura, specie con oli di semi, possono svilupparsi grandi quantità di grassi saturi che a loro volta possono indurre rallentato svuotamento gastrico, dando l’impressione che tali alimenti abbiano "fatto male" al fegato. In realtà è stato recentemente dimostrato che un eccesso di grassi alimentari può causare alterazioni epatiche, inducendo un incremento dei valori ematici di bilirubina e fosfatasi alcalina in pazienti già cronicamente malati di fegato.

In conclusione quindi il paziente con epatite cronica non ha necessità di alcuna specifica limitazione calorica o alimentare. Al pari del soggetto sano, deve dare la preferenza ai cibi poco elaborati, cotti in maniera semplice con olio d’oliva, e soprattutto alla frutta e ai vegetali, specie crudi, al fine di evitare peggioramenti della funzione epatica e di prevenire l’insorgenza anche di altre possibili malattie.